Anamnesebogen online ausfüllen | Naturheilpraxis Mai Pfinztal

Hier können Sie den Anamnesebogen in Ruhe online ausfüllen. Ihre Angaben werden verschlüsselt übertragen und gespeichert und sind ausschließlich der Praxis zugänglich. Das Ausfüllen ist freiwillig — Sie können den Bogen auch als PDF herunterladen oder auf Papier in der Praxis ausfüllen.

Sie müssen den Bogen nicht in einem Zug ausfüllen: Ihre Eingaben bleiben automatisch in Ihrem Browser gespeichert, sodass Sie später weitermachen können. Pflichtangaben sind nur Vor- und Nachname.

Allgemeine Daten

Bitte fuellen Sie zunaechst Ihre persoenlichen Stammdaten aus. Nur Vor- und Nachname sind Pflicht.

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Beruf

Familienstand

Adresse

Kinder

E-Mail

Privat/Mobil

Krankenkasse

Zusatzversicherung

Blutgruppe

Koerpergroesse (cm)

Aktuelles Gewicht (kg)

Beschwerden & Vorgeschichte

Beschreiben Sie in Ruhe Ihre Beschwerden und Ihren gesundheitlichen Werdegang. Alle Angaben sind freiwillig.

Ihre derzeitigen Beschwerden (Reihung nach Wichtigkeit)

Welche Medikamente / Nahrungsergaenzungsmittel nehmen Sie derzeit ein?

Erwaehnenswerte Krankheiten in der Familie?

Haben Sie jemals Antibiotika (inkl. Kindheit) und/oder Cortison genommen? Wann, warum, wie lange?

Sind Allergien bekannt? Wenn ja, seit wann und wogegen? Wurde ein Allergiepass ausgestellt?

Leben Sie nach bestimmten Ernaehrungs-Richtlinien? Wie viel Fluessigkeit pro Tag und woraus setzt sie sich zusammen?

Augen

Ich trage Brille / Kontaktlinsen

Anderes

Mandeln

Gehaeufte Entzuendungen (Angina) (mit/ohne Antibiotika behandelt)

Operative Entfernung

Fremdkoerpergefuehl, Klossgefuehl im Hals, Mundgeruch

Anderes

Nase / Nebenhoehlen

Chronischer Schnupfen

Nasennebenhoehlenentzuendung (mit/ohne Antibiotika behandelt)

Heuschnupfen

Nasenpolypen

Nasenscheidewandverbiegung

Anderes

Ohren

Mittelohrentzuendung (mit/ohne Antibiotika behandelt)

Ohrensausen (Tinnitus)

Anderes

Leber / Gallenblase / Bauchspeicheldruese

Diabetes mellitus

Typ I

Typ II

Entzuendung

Steine

Anderes

Niere / Blase

Entzuendungen

haeufig

immer wiederkehrend

Steine, Sand

Ich habe haeufig kalte Fuesse

Anderes

Haut

Juckende, schmerzende Stellen

Akne

Neurodermitis

Psoriasis

Hautpilz / Nagelpilz

Anderes

Brust / Herz und Kreislauf

Bronchitis

Asthma

Lungenentzuendung

Blutdruck-Stoerungen

Herzerkrankung

Anderes

Schilddruese

Festgestellte Funktionsstoerung

Ueberfunktion

Unterfunktion

Anderes

Knochen

Brueche

offen

geschlossen

Brueche im Jahr

Osteoporose

Schmerzhafte Steissbeinprellung

Anderes

Narben

Durch folgende Operationen

Durch Verletzungen an

Furunkel, Karbunkel, Abszesse, lange dauernde Eiterungen

Dammriss/-schnitt bei der Geburt

Fremdkoerper (Splitter, Implantat, Herzschrittmacher)

Ist das Beruehren des Nabels unangenehm?

Anderes

Lebensstil & Umfeld

Treiben Sie Sport?

Rauchen Sie?

Haben Sie Haustiere?

Gibt es in Ihrem Wohn-/Arbeitsumfeld Schimmelpilze?

Haare

Leiden Sie unter Haarausfall?

Art des Haarausfalls

kreisrund

vereinzelt

Anderes

Datenschutz & Einwilligung

Das Ausfüllen dieses Bogens ist freiwillig. Sie können die Angaben auch auf Papier in der Praxis machen oder den PDF-Anamnesebogen ausgefüllt mitbringen. Eine Nichtnutzung hat keine Auswirkung auf Ihre Behandlung.

Datenschutz-Information zu diesem Anamnesebogen (bitte vor dem Absenden lesen)

Verantwortliche: Naturheilpraxis Mai (Kontaktdaten siehe Impressum).

Zweck: Vorbereitung und Durchführung Ihrer naturheilkundlichen Behandlung.

Rechtsgrundlage: Ihre ausdrückliche Einwilligung (Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO) für die Erhebung über diese Website; für die Behandlung zusätzlich Art. 9 Abs. 2 lit. h DSGVO i. V. m. § 22 BDSG.

Empfänger: ausschließlich die Praxis. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte und keine Verarbeitung durch KI-/ Chat-Systeme.

Speicherung: verschlüsselt (AES-256). Nicht in der Praxis bestätigte Einreichungen werden nach 90 Tagen automatisch gelöscht; bestätigte Behandlungsunterlagen werden gemäß den gesetzlichen Aufbewahrungspflichten aufbewahrt.

Ihre Rechte: Auskunft, Berichtigung, Löschung, Einschränkung, Datenübertragbarkeit sowie jederzeitiger Widerruf dieser Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft. Zur Wahrnehmung wenden Sie sich an die Praxis (Impressum); zur Sicherheit prüfen wir vor Auskunft/Löschung Ihre Identität.

Beschwerderecht: Landesbeauftragter für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Baden-Württemberg (LfDI BW).

Die Angaben in diesem Bogen betreffen meine eigene Person. Ich willige ausdruecklich ein, dass die Naturheilpraxis Mai die von mir in diesem Anamnesebogen gemachten Angaben — einschliesslich Gesundheitsdaten (Art. 9 DSGVO) — zur Vorbereitung und Durchfuehrung meiner Behandlung verarbeitet und verschluesselt speichert. Die Angaben betreffen meine eigene Person. Diese Einwilligung ist freiwillig; ich kann sie jederzeit mit Wirkung fuer die Zukunft widerrufen (Kontaktdaten in der Datenschutz-Information). Die Rechtmaessigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberuehrt.

* Pflichtfelder: nur Vor- und Nachname sowie die Einwilligung.